Odkryj ewolucję stentów trombektomijnych, ich interakcję z zakrzepami oraz postępy w projektowaniu stentów trzeciej i czwartej generacji.
EN
Odkryj ewolucję stentów trombektomijnych, ich interakcję z zakrzepami oraz postępy w projektowaniu stentów trzeciej i czwartej generacji.
W poprzednich materiałach omówiliśmy przejście od pierwszej do drugiej generacji stentów trombektomijnych oraz zrozumieliśmy zasady dotyczące zdolności różnych stentów do wychwytywania zakrzepów. Jednakże, wraz z dalszymi badaniami nad tym, jak stenty trombektomijne oddziałują z zakrzepami, wprowadzono więcej dostosowań i zmian w ich projektach. Stenty trombektomijne trzeciej i czwartej generacji, o których mowa później, nie mają ścisłych definicji oficjalnych; są raczej skrótami dla różnych koncepcyjnych stentów.
Rozwój urządzeń medycznych ma na celu skuteczniejsze rozwiązywanie problemów klinicznych, a siłą napędową tego rozwoju jest głębsze zrozumienie chorób. Aby wyjaśnić relację między stentami a zakrzepami, Anouchska i in. przeprowadzili badanie prospektywne.
▲Wysokorozdzielcze obrazowanie interakcji między zakrzepem a stentem-retrieverem u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym
Dzięki mikro-CT i mikroskopii elektronowej zaobserwowano interakcje mechaniczne (C, D) i adhezyjne (G). E i F to powiększone obrazy niebieskich i czerwonych pól w C i D, pokazujące porowate włókniste i gęste powierzchnie. Barwienie histologiczne wykazało, że zakrzepy zawierały obszary bogate zarówno w fibrynę, jak i czerwone krwinki. Fibryna jest różowa w (H), czerwona w (I) i fioletowa w (J).
▲Wysokorozdzielcze obrazowanie interakcji między zakrzepem a stentem-retrieverem u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym
Obserwacje głównie identyfikowały następujące różne typy powierzchni zakrzepów i interakcji zakrzep-stent trombektomijny:
Dwa typy powierzchni zakrzepów
1. Powierzchnia włóknista porowata: Powierzchnia włóknista porowata, widoczna pod mikroskopem elektronowym przy powiększeniu co najmniej 200x, przypomina sieć włókien opisaną w poprzedniej literaturze [2] (Rysunek A poniżej).
2. Powierzchnia zakrzepu gęsta: Powierzchnia zakrzepu, gdzie sieć włókien porowatych nie jest rozróżnialna pod mikroskopem elektronowym przy powiększeniu co najmniej 200x (Rysunek B poniżej).
▲Powierzchnia zakrzepu przy SEM
Interakcja zakrzep-stent retriever
1. Interakcja mechaniczna: Zakrzep jest oplątany wokół podpór, z lukami między podpórkami a materiałem zakrzepowym (Rysunek A; Rysunek C to powiększone widoki).
2. Interakcja adhezyjna: Zakrzep przylega do podpórek stentu retrievera, podobnie jak krople wody przylegające do nici (Rysunek B; Rysunek D to powiększone widoki).
▲Interakcja stent-zakrzep
Łącznie 79 miejsc interakcji zostało sfotografowanych i przeanalizowanych w 7 stentach. Wśród nich 44 (56%) interakcje zakrzep-stent były adhezyjne, podczas gdy 35 (44%) były mechaniczne.
Zatem interakcja zakrzep-stent jest głównie adhezyjna, a nie czysto mechaniczna (bezpośrednie zaciskanie między podpórkami stentu retrievera, podobne do interakcji mechanicznej). Taki punkt widzenia precyzuje mechanizm trombektomii stentowej w porównaniu do wniosków z poprzedniej dyskusji.
▲Stenty trombektomijne
Oprócz trybu interakcji między zakrzepem a stentem, stosunek długości zakrzepu do długości stentu (TL/SL) stał się również punktem centralnym badań. Belachew i in. przeprowadzili analizę retrospektywną, używając SWI do pomiaru długości zakrzepów i korelacji z długością stentu używanego podczas leczenia, aby podsumować wpływ TL/SL na pierwszą próbę recanalizacji (FPR).
▲Ryzyka niedopasowania długości stentu retrievera w stosunku do długości zakrzepu u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym
Na koniec stwierdzono: TL/SL wpływa na FPR pacjenta, przy mniejszym TL/SL uzyskuje się wyższy FPR. Innymi słowy, dłuższe stenty mogą mieć lepszą skuteczność pierwszej próby recanalizacji przy tych samych warunkach. Wzór ten dotyczy również wskaźników recanalizacji naczyń (im mniejszy TL/SL, tym lepsza recanalizacja naczyń).
(TL/SL Kwartyle)
▲Ryzyka niedopasowania długości stentu retrievera w stosunku do długości zakrzepu u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym
Dłuższe stenty nie tylko zwiększają pierwszą próbę recanalizacji, ale także poprawiają ogólny wskaźnik sukcesu zabiegu. Oprócz właściwości samego stentu, cechy anatomiczne naczyń również mogą wpływać na wskaźnik sukcesu zabiegu do pewnego stopnia. J.H. Kim i in. przeprowadzili eksperyment symulacji trombektomii w modelu naczyniowym in vitro. Skupili się na obserwacji wydajności różnych technik trombektomii (w tym aspiracja trombektomii, stenty retrieverowe, techniki łączone itp.) w różnych krętych naczyniach.
▲Modele naczyniowe
W eksperymentach z różnymi modelami naczyniowymi zarówno aspiracja, jak i stenty retrieverowe przyniosły gorsze wyniki w bardziej krętych modelach. Sugeruje to, że krętość naczyń mózgowych może wpływać na techniki EVT. Uwzględniając stenty, fizyczne rozciąganie lub kompresja stentu (co może sprawić, że stent stanie się cieńszy i bardziej płaski, potencjalnie wypychając zakrzep) mogłyby być czynnikami wpływającymi na wskaźnik sukcesu trombektomii.
▲Analiza in vitro skuteczności technik trombektomii endowaskularnej w zależności od krętości naczyń przy użyciu modeli 3D drukowanych
Podsumujmy wnioski z wcześniej wymienionych eksperymentów:
1. Relacja między stentem a zakrzepem obejmuje nie tylko działanie mechaniczne, ale także interakcję adhezyjną.
2. Dłuższe stenty, bez wpływu na naczynie, mogą osiągnąć lepsze wyniki trombektomii.
3. Stenty retrieverowe drugiej generacji są podatne na rozciąganie i kompresję w krętych naczyniach.
Możliwe, że na podstawie tych rozważań, lub z innych powodów, powstały stenty retrieverowe trzeciej generacji (nie ma tu ścisłej definicji między drugą a trzecią generacją). Wspólną cechą stentów retrieverowych trzeciej generacji jest dostępność dłuższych modeli, które można podzielić na dwie główne kategorie.
Pierwsza kategoria: Głównie mechaniczne chwytanie, z poprawioną zdolnością osadzenia się w zakrzepie. Obejmuje urządzenia takie jak Solitaire X, Trevo NXT, Tigertriever itp.
▲Solitaire X (stenty trombektomijne)
▲Trevo NXT (stenty trombektomijne)
Wśród nich osobiście uważam, że Tigertriever jest dość reprezentatywny. Ten system stentowy umożliwia operatorowi dostosowanie stopnia rozszerzenia promieniowego stentu w zależności od średnicy docelowego naczynia. Regulowana zewnętrzna średnica umożliwia lepsze dopasowanie do rozmiaru docelowego naczynia. Podczas procesu usuwania stent można umiarkowanie skurczyć, aby zredukować ryzyko uszkodzenia naczynia. Czy ta metoda manualnego sterowania może lepiej chwytać zakrzep niż samorozprężające się stenty, nie jestem pewien i nie mogę tego pochopnie ocenić, ale ten projekt teoretycznie rozwiązuje niektóre z problemów.
▲Tigertriever (stenty trombektomijne)
Druga kategoria: Głównie klamry adhezyjne. W porównaniu do samorozprężających się stentów, które mechanicznie osadzają się w zakrzepie, ten projekt kładzie nacisk na adhezję do zakrzepu, włączając więcej metalowych drutów wewnątrz stentu. Aby rozwiązać problem przywierania do ścian w krętych naczyniach, stent jest zaprojektowany w segmentach, przypominających pociąg. Ten projekt nie tylko zapobiega kompresji w zakrętach, ale także zapewnia lepsze otwieranie stentu (nie będąc wpływanym przez punkty przylądowe proksymalne lub dystalne).
▲pociąg
Produkty w tej kategorii obejmują EmboTrap, Eric, 3D Revascularization device itp. Czy to poprawiona funkcjonalność, czy projekt stentu, uważam, że ta kategoria stentów retrieverowych ucieleśnia cechy urządzeń trombektomijnych trzeciej generacji (oczywiście nie oznacza to, że są one klinicznie lepsze, ale ich projekt rzeczywiście wprowadził znaczące poprawki rozwiązujące konkretne problemy eksperymentalne).
▲Eric (stenty trombektomijne)
▲3D Revascularization device
▲Embo Trap (stenty trombektomijne)
Najbardziej reprezentatywnym przykładem jest stent EmboTrap firmy Johnson & Johnson, pierwotnie opracowany przez Neuravi. W 2017 roku Cerenovus, oddział Johnson & Johnson skoncentrowany na leczeniu neurowaskularnym, ogłosił przejęcie Neuravi. EmboTrap posiada projekt stentu z podwójną warstwą z wewnętrznym stentem zamkniętym zapewniającym wysokie wsparcie promieniowe oraz zewnętrznym stentem otwartym z większą liczbą włókien siatki. Korzyścią z tego projektu jest to, że duże otwory w zewnętrznej strukturze mogą zatrzymać zakrzep w środku, podczas gdy projekt wewnętrznej warstwy o wysokiej sile promieniowej szybko tworzy kanał przepływu po wdrożeniu stentu, osiągając szybkie recanalizację. EmboTrap III dodatkowo zaprojektował zewnętrzną część otwartą, aby była rozszerzana, aby utrzymać przyleganie do ściany podczas trombektomii. Zamknięty koniec dystalny jest zaprojektowany, aby wychwytywać potencjalnie uciekające zakrzepy.
▲Embo Trap III (stenty trombektomijne)
Wszyscy wiemy, że trombektomia to wyścig z czasem. Jednym z krytycznych aspektów mechanicznych stentów retrieverowych jest to, że po wdrożeniu stent tworzy przejście, umożliwiające częściowy przepływ krwi, osiągając pewien stopień natychmiastowej reperfuzji i wykorzystując płynącą krew do wspomagania trombolizy. Stenty segmentalne głównie polegają na adhezji zakrzepu i interakcji fizycznej między segmentami, zazwyczaj nie tworząc natychmiastowego przejścia. Projekt podwójnej warstwy EmboTrap teoretycznie łączy korzystne cechy obu typów stentów.
▲Projekt wewnętrzny stentu EmboTrap
Poza teoretycznymi efektami projektowymi, jedno z najbardziej reprezentatywnych badań dotyczących EmboTrap—ARISE II—również dostarczyło doskonałe wyniki. Zarówno jeśli chodzi o wskaźnik pierwszej próby recanalizacji (FPE), recanalizację w trzech próbach, jak i 90-dniowe wyniki w skali mRS, EmboTrap wykazał znaczące przewagi stentów trombektomijnych trzeciej generacji.
▲Wyniki podstawowe badania multicentrycznego ARISE II (analiza rekanalizacji w udarze niedokrwiennym z EmboTrap)
▲Wyniki angiograficzne i kliniczne ARISE II
Czy to stenty mechaniczne jak Solitaire, czy EmboTrap z różnymi projektami, współczesne procedury trombektomii mogą rozwiązać większość problemów. Niemniej jednak, trombektomia mechaniczna (MT) może nadal napotykać wyzwania przy radzeniu sobie z zorganizowanymi lub twardymi zakrzepami bogatymi w fibrynę i lepkimi, które są powszechnymi punktami bólowymi w praktyce klinicznej. W odpowiedzi na to Vesalio zaprojektowało stent retriever czwartej generacji—NeVa.
▲Neva (stent retriever czwartej generacji)
Cechą charakterystyczną stentu retrieverowego NeVa jest jego projekt stref funkcjonalnych. Proksymalny koniec odpowiada za osadzenie i przyleganie do zakrzepu, podczas gdy dystalny koniec jest zaprojektowany jak torba siatkowa, aby zapewnić, że fragmenty pozostają wewnątrz stentu. NeVa posiada również unikalną technologię Drop Zones. Technologia Drop Zones używa różnych rozmiarów siatek do zmiany interakcji z zakrzepem, łapiąc zakrzep wewnątrz stentu, zamiast polegać tylko na osadzeniu i ciągnięciu wzdłuż ściany tętnicy. Podczas procedury każda Drop Zone zwiększa prawdopodobieństwo osadzenia zakrzepu w stencie.
▲Technologia Drop Zones
Poza innowacyjnym projektem, badania kliniczne wykazały imponujące wyniki. CLEAR to prospektywne, multicentryczne badanie jedno-ramienne mające na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności NeVa w recanalizacji dużych zatorów naczyniowych (LVO). Wyniki badania, zarówno w zakresie pierwszej próby recanalizacji (73,8%), recanalizacji w trzech próbach (90,7%), jak i korzystnych wyników 90-dniowych (65,1%), były wyjątkowe.
▲Wyniki reperfuzji w populacji mITT
▲Wyniki podstawowe badania CLEAR nowego stentu retrieverowego z technologią Drop Zone
Pomimo imponujących wyników, Vesalio nie spoczęło na laurach. Niedawno wprowadzili najnowszy stent retriever z serii NeVa—NeVa NET. Tym razem skupili się na ryzyku zatoru dystalnego, integrując mikrosiateczkę filtrującą, aby zapobiec migracji fragmentów zakrzepów do nowych lub dystalnych obszarów. Czy ten projekt lepiej pomoże zredukować ryzyko migracji zakrzepu, pozostaje do zobaczenia w kolejnych wynikach badań klinicznych.
▲Najnowocześniejszy stent retriever NeVa NET
W ostatnich latach rozwój cewników aspiracyjnych postępował szybko, podczas gdy stenty retrieverowe były stosunkowo ciche. Z dojrzałością technik połączeniowych, coraz więcej praktyków koncentruje się na wydajności cewników aspiracyjnych/średnich, często traktując stenty retrieverowe jako narzędzie wspomagające (niezbędne, ale nie wymagające najwyższej wydajności). Niemniej jednak, wraz z postępem badań nad właściwościami zakrzepów, przyszłe stenty retrieverowe będą projektowane bardziej szczegółowo, aby lepiej rozwiązywać problemy kliniczne. Chociaż artykuł omawia rozwój od pierwszej do czwartej generacji, nie oznacza to, że czwarta generacja jest lepsza od trzeciej lub drugiej. Najlepsze narzędzie to zawsze to, które dobrze pasuje do zadania.
